Habilitering og rehabilitering er målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Formålet er at den enkelte pasient/bruker skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i bl.a. utdanning og arbeid. Pasienter/brukere med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan (IP). Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten/brukeren og pårørende ønsker det.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen har det overordnede ansvaret for at det utarbeides individuell plan. Har pasienten eller brukeren behov for tjenester fra andre tjenesteytere eller etater, skal kommunens helse- og omsorgstjeneste samarbeide med disse. Av IPen skal behovet for tjenester og hvordan disse skal dekkes, fremgå. Det er altså naturlig at jobbveileder inkluderes i planarbeidet. Mål, tiltak, ansvar og tidspunkt for evalueringer og kontaktpunkter skal nedfelles i planen. IP er et overordnet plandokument og vil ikke erstatte behovet for detaljerte delplaner som individuell opplæringsplan (IOP), behandlingsplaner, treningsprogrammer og attføringsplaner som handlingsplaner for arbeid. Disse kan inngå som deler av den individuelle planen.

En koordinator skal være ansvarlig for å utforme planen. Planen skal sikre brukers medvirkning og innflytelse og styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer. Selv om en bruker evt. takker nei til å få utarbeidet en individuell plan, skal vedkommende få tilbud om en koordinator.
Se Helsedirektoratets nettside om IP og koordinator

I Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team beskriver Helsedirektoratet arbeid i tverrfaglige team med IP og koordinator. I noen kommuner kalles oppfølgingsteamene for ansvarsgrupper.